[별지 제7호서식] <개정 2003.1.29.>                                                                                                             (앞쪽)

												건강보험증( ) 신청서
□ 지 역 가 입 자 □																							□ 직 장 가 입 자 □
세대주	□증 번 호																						사업장	□기관 □		□기 호
																										□명 칭
	□성 명
																							가입자			□성 명
	□주민등록번호							-
																										□주민등록번호
대상자	□성 명	□주 민 등 록 번 호															⑩ 기 재 사 항 변 경 □				⑬ 추 가 발 급 □									⑮ 재 발 급 □
																	⑪변경신청항목		⑫변경신청후내용		⑭발 급 사 유						코 드			신 청 사 유
								-																						□ 분 실 □ 훼 손 □ 급여기록란 부족 □ 기 타
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국민건강보험법시행규칙 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다. . . . 신청인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                 297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

(뒤쪽)

건강보험증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서 작성요령
【공 통 사 항】 지역가입자는 □ 지역가입자에 □표시하고, 직장가입자는 □ 직장가입자에 □표시합니다. ① ∼ □ : 지역가입자는 세대주의 증번호·성명 및 주민등록번호를 기재하고, 직장가입자는 사업장(기관)기호, 사업장(기관)명칭, 가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합 니다. ※ 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 □④기호□란에 □조합기호□ 및 □증번호□를 기재합니다. □ ∼ □ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 【건강보험증 기재사항 변경】 ⑩ : 기재사항 변경에 □표시합니다. ⑪ ∼ ⑫ : 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용을 기재합니다. ◈ 변경신청항목 : 성명, 주민등록번호, 군번, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별·등급·등록일, 외국인코드, 피부양자 군입대일, 피부양자 군전역일 등
※ (예시) 성명이 김종수에서 김종모로 변경된 경우 :		성명	김종모
※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :	장애종별·등급 추가			지체장애 1급
【추 가 발 급】 ⑬ : 추가발급에 □표시합니다. ⑭ : 추가발급 신청사유(본인신청, 비동거, 수학, 양육 등)를 기재합니다. 【건강보험증(추가발급증) 재발급 신청】 ⑮ : 재발급에 □표시합니다. : 신청사유 해당 항목에 □표시합니다.