[별지 제1호서식] <개정 2003.1.29.>                                                                                                               (앞쪽)

국민건강보험법시행규칙

국민건강보험법시행규칙

사업장	⌒ 기 관 □	① 기 호															피부양자자격(취득·상실)신고서
		② 명 칭
가입자		③ 성 명
		④ 주민등록번호
피부양자		□관계	□성 명		□ 주 민 등 록 번 호																		□취득(상실) 년 월 일	⑨취득(상실) 부 호	⑩장애인·국가유공자		⑪외국인 국 적	추가발급코드
																									종별부호 등급	등 록 일
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국민건강보험법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

(주)  1. 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒤쪽의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.                         297□×210□(일반용지 60ｋ/□(재활용품))

2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

		처리기간
7일
장제비지급청구서
① 증 번 호 (사업장기호)	② 가 입 자 (세대주)	성 명	주민등록번호	③ 사 망 자	성 명	주민등록번호	관계구분
								-															-								1	2
④ 사망연월일	⑤사망구분	⑥사망원인	지급금액	지급의뢰일
. .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
구비서류 : 1. 건강보험증(제5조제2항의 규정에 의하여 추가로 발급한 건강보험증을 포함합니다) 2. 의료기관이 발행한 사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 기록된 호적등본, 주민등록표등본 또는 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류 중 1부 ※ ⑪ : 가입자와 예금주가 다른 경우에만 기재합니다.
피부양자자격(취득·상실)신고서 작성요령
① ∼ □ : 사업장 및 기관(학교)의 사업장기호, 명칭을 기재합니다. 다만, 종전에 직장의료보험조합에서 발급한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 □①기호□란에 □조합기호□ 및 □증번호□를 기재합니다. □ ∼ □ : 직장가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인 등록번호를 기재합니다). ⑤ : 가입자와의 관계를 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 시처조부모, 손사위, 손자부 등 ⑥ ∼ ⑧ : 신고대상 피부양자의 성명, 주민등록번호, 취득(상실) 년·월·일을 기재합니다(외국인의 경우에는 외국인 등록번호를 기재합니다). ⑨ : 취득(상실)부호를 기재합니다. ※ 취득사유〈부호〉: 출생<03>, 의료보호대상에서 제외<04>, 직장에서 퇴직<05>, 다른 가입자의 피부양자였던 경우<06>, 지역가입자에서 피부양자가 된 경우<07> ※ 상실사유〈부호〉: 사망<02>, 의료보호대상자로 책정<04>, 국가유공자로 의료보호 적용<10>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인(영주권자) 출국<18>, 이민출국<19>, 행방불명<21> ⑩ ∼ ⑪ : 장애인 또는 국가유공자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재하고, 외국인인 경우에는 국적을 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 장애종별〈부호〉: 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19>
구 비 서 류	1. 삭제 2. 호적등본 1부(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한합니다). 다만, 자격상실신고의 경우에는 첨부하지 아니합니다. 3. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부