【별지 제1호 서식】

부양가족신고서

부양의무 공 무 원	성 명				주민등록번호
	직 급				소 속
부양가족상황	성 명		관계	주민등록번호		직 업		신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 : ＊ 본 란에는 부양가족 중 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호의 어느 하나에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장애진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시하고, 배우자가 공무원․사립학교 교직원․별정우체국 직원․공공기관 직원․지방공사 직원․지방공단 직원 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당기관에서의 가족수당 지급여부, 기타 특기사항을 기재함
본인은 허위의 방법으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지토록 하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제5항에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부 2. 장애진단서 등 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호의 어느 하나에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 고 인 성명 (인) 또는 서명 대리신고인 성명 (인) 또는 서명 관계 (의)
위의 사실을 확인함 년 월 일 소속기관장 (인)

[붙임2]부부공무원일 경우

동   의   서(예시)

공무원수당 등에 관한 규정 제10조제4항에 따라 가족수당을 수령함에 있어 본인의 배우자인 00지역 ＯＯ학교 소속 ＯＯＯ선생님이 수령하는데 동의합니다.

20   .      .      .

배우자  소  속 : ＯＯＯＯＯＯＯ

성  명 : Ｏ Ｏ Ｏ  (서명)

자녀학비보조수당 지급대상자 신고서

부양의무 공 무 원	성명		생년월일
	직급		주 소
	근무처

학생상황	성 명	관계	생년월일	학 교 명	학년	구분 (공,사립)	급지	학교소재지 (시.군.읍.면단위만표기)

공무원수당등에관한규정 제11조제3항의 규정에 의거 관계서류를 첨부하여 위와 같이 신고합니다.

첨부 : 공납금납입영수증 또는 납부고지서 사본

(부득이한 경우에는 재학증명서: 이 경우 재학증명서에는 자녀학비보조수당 신청용이라는 용도가 명시되어야 하며, 수업료와 육성회비 또는 학교운영지원비 신청금액 반드시 기재할 것)

20  년      월       일

신고자    직 :           성명 :          (인)

소속기관장                    (직인)

경상북도000000000장 귀하