< 별지 1>

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

공무원	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규 철회	공무원 연금기금 후원금	60,000원		2014.09. 2014.09.	동의
본인은 「공무원보수규정」 제19조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2014년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
경상북도○○교육지원청지출관 귀하 ※ ○○○은「회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률」제2조제1호가목에 따른 지출관이 소속된 기관을 말한다.